Kontrakt terapeutyczny

Bochnia, od dnia ……………………………………. do dnia …………………………………….

Przedłużony do dnia: ……………………………….

Przedłużony do dnia: ……………………………….

KONTRAKT TERAPEUTYCZNY

Ja, ……………………………………….………………………….

Podejmuję terapię w Specjalistycznym Centrum Medycznym MOVEMED i biorę całkowitą odpowiedzialność za siebie i swoje zdrowie.:

psychoterapia indywidualna (liczba sesji:…………………………………………………..………………………)

możliwa ilość nieobecności: …………………………………………………………………………………………

psychoterapia par (liczba sesji: ………………………………………………………………………….……………………..)

możliwa ilość nieobecności: ………………………………………………………………………………………….

psychoterapia rodzinna (liczba sesji ………………………………………………………………………………….)

możliwa ilość nieobecności: ………………………………………….………………………………………………

ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ TAKŻE DO:

1. Regularnego uczestnictwa w zalecanych przez terapeutę spotkaniach oraz nieuczestniczenia równocześnie w innej terapii.
2. Punktualności oraz aktywnego wypełniania zaleceń terapeutycznych.
3. Zgłaszania w trakcie trwania kontaktu każdorazowej nieobecności telefonicznie lub poprzez sms do godziny 18.00 dnia poprzedzającego umówioną wizytę w SCM MOVEMED (jeżeli wizyta odbywa się w poniedziałek, odwołanie nieobecności powinno się odbyć w piątek do g. 18.00).
4. Uregulowania 100% płatności za niezrealizowaną wizytę, jeżeli nieobecność nie została zgłoszona zgodnie z zapisem w punkcie nr 3.
5. Terapeuta dopuszcza możliwość pobierania z góry stałej zaliczki w wysokości 50% ceny konsultacji psychoterapeutycznej (zgodnie z aktualnym cennikiem), na rzecz kolejnej umówionej konsultacji z Pacjentem, który uczestniczy w stałej terapii.
6. UWAGII I INNE USTALENIA:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nieprzestrzeganie zasad kontaktu jest równoznaczne z jego zerwaniem.

Opracował: SCM MOVEMED – do użytku wewnętrznego w placówce.